こちらにない申請用紙は健康保険組合あてにご連絡いただくか、日本年金機構ホームページ（にアクセス、「申請・届出様式（必要なお手続き）」）からダウンロードしてご利用ください。

書類はＰＤＦファイルで掲載してあります。ＰＤＦファイルをご覧になるには「Ａｄｏｂｅ　Ｒｅａｄｅｒ」が必要です。
「Ａｄｏｂｅ　Ｒｅａｄｅｒ」はから無料でダウンロードできます。

1.変更・再交付関係

• 氏名や住所を変更（訂正）するとき
  氏名変更（訂正）届
  住所変更（訂正）届
  


• 各種証（限度額適用認定証・その他）を再発行するとき
  各種証再交付申請書
  資格確認書（再）交付申請書
  資格情報のお知らせ再交付申請書
  


• 資格喪失後に各種証（資格確認書等）を返却できないとき
  各種証紛失届
  

2.保険給付関係

• 治療用装具を購入・はり・あんま・医療費の立替払いをしたとき
  療養費支給申請書　※両面印刷
  


• 医療費の自己負担限度額を超えた額の払戻を受けるとき
  高額療養費支給申請書　※両面印刷
  


• 医療費が高額になるとき
  限度額適用認定申請書
  


• 病気やケガのため仕事を休んだとき
  傷病手当金支給申請書　※両面印刷
  


• 出産のため仕事を休んだとき
  出産手当金支給申請書　※両面印刷
  


• 出産したとき
  直接支払制度を利用して差額が発生したとき
  直接支払制度を利用しないとき
  出産育児一時金支給（差額）申請書　※両面印刷
  


• 死亡したとき
  埋葬料（費）支給申請書　※両面印刷
  


• ケガや交通事故等が原因で申請するとき
  負傷原因届
  

3.資格・報酬・扶養関係

• 入社・転籍したとき
  被保険者資格取得届（PDF／Excel）　※両面印刷
  


• 退職・転籍するとき
  被保険者資格喪失届（PDF／Excel）　※両面印刷
  


• 継続再雇用（60歳以上）の証明が必要なとき
  継続再雇用に関する証明書(事業所で証明)
  


• 取得（喪失）した証明書が必要なとき
  資格等取得(喪失)連絡票(事業所で証明)
  


• 退職後に任意継続被保険者の資格を取得するとき
  任意継続被保険者資格取得申出書（1）
  任意継続被保険者誓約書（2）
  ※（1）と（2）の申請書を同時に提出してください。
  


• 申し出等により任意継続をやめるとき
  任意継続被保険者資格喪失申出書
  


• 被扶養者が増えた・減ったとき
  被扶養者（異動）届（PDF／Excel）　※両面印刷
  配偶者が扶養認定された際には、決定通知等の写しを添付して日本年金機構へ「国民年金第3号被保険者届」を提出してください。
  


• 被扶養者異動届に添付する書類があるとき
  家族調べ回答書
  雇用証明書
  雇用保険失業給付金受給状況・誓約書
  


• 後日個人番号を報告するとき
  個人番号記入用紙
  


• 賞与の支払いがない場合
  賞与不支給報告書　※両面印刷
  


• 昇（降）給等で固定的賃金に大幅な変動があったとき
  報酬月額変更届（PDF／Excel）　※両面印刷
  

4.産前産後休業・育児休業等関係

• 産前産後休業をとり保険料免除を受けるとき
• 出産日が出産予定日を前後したとき
  産前産後休業取得者申出書・変更(終了)届※両面印刷
  


• 産前産後休業終了後に受け取る報酬に変動があったとき
  産前産後休業終了時報酬月額変更届※両面印刷
  


• 育児休業をとり保険料免除を受けるとき※両面印刷
• 育児休業期間中に育児休業を終了したとき
  育児休業等取得者申出書(新規・延長)・終了届※両面印刷
  


• 育児休業終了後に受け取る報酬に変動があったとき
  育児休業等終了時報酬月額変更届※両面印刷
  

5.保健事業関係

• インフルエンザ予防接種の補助を受けるとき
  インフルエンザ予防接種補助金申請書・請求者名簿（PDF／Excel）
  


• 県外在住者が人間ドックを福井県外で受診したときの補助金申請
  人間ドック補助金申請書（県外在住者用）
  


• 婦人科検診の補助を受けるとき
  婦人科検診補助金申請書・請求者名簿（PDF／Excel）
  


• 特定健診の受診券を再発行するとき
  特定健康診査受診券　再交付申請書
  


• 医療費通知の（再）発行をするとき
  医療費についてお知らせ（再）発行申請書
  

6.その他

• 各種証明書を発行するとき
  各種証明願